Met de komende stelselwijziging in de financiering van de gezondheidszorg, die in 2006 zijn beslag moet krijgen, is het van belang inzicht te krijgen in de factoren en actoren die een rol spelen in het hele proces van de zorg. Immers, o.a. via de Rijksbijdrage betaalt de overheid op jaarbasis zo’n 15% mee aan de financiering van het totale kostenbudget.
In opdracht van de Nederlandse Patienten/Consumenten Federatie heeft Nyfer in maart 2003 het rapport “Wie wordt er beter van ?” opgesteld.
(NYFER doet toegepast-wetenschappelijk economisch onderzoek op een groot aantal beleidsterreinen. )
Kwaliteit
Verschillende partijen in de gezondheidszorg (arts, patiënt en verzekeraar) definiëren “kwaliteit” op een andere manier, omdat zij andere doelen nastreven.
Daarom hebben zij andere criteria om te bepalen of een zekere mate van kwaliteit is behaald en is vergelijking moeilijk. Desondanks lijkt de kwaliteit van zorg in Nederland achteruit te gaan door de diverse knelpunten.
Professionals bekritiseren de kwaliteit van de Nederlandse zorg. De kwaliteit van het proces is onvoldoende (aansluiten van de verschillende onderdelen van de behandeling, logistiek, wachttijden en dienstbaarheid) en patiënten lopen medische risico’s op decubitus (doorliggen) en infecties.(1,2) Ook veiligheid en hygiëne schieten tekort en zorg wordt lang niet altijd geleverd volgens de nieuwste inzichten.
De best mogelijke behandelmethoden worden spaarzaam toegepast en schaars overgenomen.(3) Functie-eisen worden versoepeld om vacatures te kunnen vervullen, het streven naar efficiency leidt tot “stopwatchzorg”.(4)
Cliënten krijgen met veel verschillende en soms laag gekwalificeerde zorgverleners
te maken.(5)
Wetgeving
Naast problemen in de praktijk, kent de zorg problemen op het gebied van wetgeving en kwaliteitsbewaking. Zo schiet de Kwaliteitswet die zes jaar geleden is ingevoerd, tekort.(6) Ook ligt de invoering van kwaliteitssystemen achter. Het feit dat een juridische procedure over tekortschietende kwaliteit van zorg door de zorgvragers is gewonnen (zij kregen hun eigen bijdrage terugbetaald) is een duidelijk signaal dat er kwaliteitsproblemen zijn. Daarmee is tevens jurisprudentie ontstaan over de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars voor kwaliteit (naast toegankelijkheid) van zorg.
Enkele conclusies van het rapport
1. Herstel het recht op zorg
Gezondheid is een groot goed. In Nederland wordt de gezondheidszorg in politieke discussies echter vooral afgeschilderd als een kostenpost. Het recht op zorg moet het uitgangspunt van het gezondheidszorgbeleid vormen, niet de sluitpost.
2. Collectieve lasten: een vals argument
Gezondheidszorguitgaven worden gezien als collectieve lasten. Voor velen is dit de rechtvaardiging van de grote overheidsinvloed op het zorgbudget. Maar dit collectieve lasten’-argument rammelt. Ten eerste is de gezondheidszorg een investering in (voor onze economie zo belangrijke) human capital.
Daarnaast brengen tekorten in de zorg ook arbeidsgerelateerde uitgaven met zich mee: jaarlijks veroorzaken de wachtlijsten een totaal van ¤ 3,35 miljard aan kosten, daarvan ¤ 1,45 miljard wegens ziekteverzuim en WAO.
Tot slot zijn lang niet alle middelen die het ministerie van VWS onder het Budgettair Kader Zorg schaart, collectief van aard. Premies voor particuliere ziektekostenverzekeringen, nominale ziekenfondspremies en eigen bijdragen, samen goed voor zo’n 23,5% van het BKZ, zijn particuliere betalingen van burgers.
3. Kwaliteit van zorg schiet tekort
In ons land staat de kwaliteit van zorg onder druk. De kwaliteit van het zorgverleningsproces is onderwerp van veel kritiek en ook de medisch-inhoudelijke kwaliteit heeft te lijden onder gebrek aan innovatie en personeelstekorten. De best mogelijke behandelmethoden worden spaarzaam toegepast en schaars overgenomen,en functie-eisen voor het personeel versoepeld om vacatures te vervullen.
Het verbeteren en veiligstellen van de kwaliteit van zorg moet prominent op de beleidsagenda komen. Strikter toezicht op de kwaliteit van gezondheidszorg is gewenst om te voorkomen dat bij marktwerking concurrentie zich alleen op de prijs concentreert, ten koste van de kwaliteit. Patiënten worden de dupe hiervan en Nederland raakt internationaal nog verder achterop.
4. Sterkere positie voor de patiënt
Vraagsturing en marktwerking in de zorg hebben als doel de patiënt centraal te stellen. Om dat te bereiken moet er nog veel gebeuren: de positie van de patiënt als consument van gezondheidszorg behoeft versterking, en keuzevrijheid en transparantie in het zorgaanbod dienen sterk verbeterd te worden.
Empowerment van zorggebruikers door kennisoverdracht en educatie verdient een
prominente plaats binnen de voorstellen voor stelselhervorming. Het zorgaanbod moet sterk worden uitgebreid, waarbij het de voorkeur verdient naar een lichte overcapaciteit te streven.
Meer invloed betekent ook meer financiële verantwoordelijkheid voor patiënten: wie betaalt, bepaalt. Persoonsgebonden budgetten zijn daarom een belangrijke stap voorwaarts voor chronische zorggebruikers. Voor incidentele zorggebruikers lijkt de Medical Savings Account (MSA) goede mogelijkheden te bieden voor vrije en bewuste keuzes in de zorg.
1 Elsinga en Keuzenkamp, 2001: ‘Winst in de zorg’, p. 923.
2 IGZ, 2002: Staat van de Gezondheidszorg.
3 Van Bemmel en Bruinsma, 4 december 2002: ‘Kabinet pakt ziekenhuizen harder aan’.
4 LVT, 2000 op: http://www.nivel.nl/thuiszorg/thuiszorg.shtml
5 RVZ, 1998 op: http://www.nivel.nl/thuiszorg/thuiszorg.html
6 RVZ, 1998 op: http://www.nivel.nl/thuiszorg/thuiszorg.html
*) Litt.: http://www.nyfer.nl/Publicaties/Wie%20wordt%20er%20beter% 20van.pdf
TIJD
Het werd tijd, dat Libertariers nu eens concreet aangeven, HOE ze hun ideeen willen realiseren. Anders blijft het bij schreeuwen aan de zijlijn, terwijl alle politieke dilettanten lopen te scoren en de samenleving naar de knoppen gaat. Daar is het libertarische gedachtegoed veel te kostbaar voor.
Harry geeft een goed overzicht van de verschillende facetten in de Gezondheidszorg.
Toch lijkt me een aanvulling nodig, omdat in dit overzicht NIET de Libertarische positie wordt verdedigd en dat tot misverstanden zou kunnen leiden.
Zo staat er bij de conclusies van het instituut Nyfer dat het “recht op zorg” een uitgangspunt is en hersteld moet worden.
Recht op zorg is er niet zo maar. Als ik “recht” op zorg zou hebben, dan MOET jij daar voor zorgen en betalen. Libertarisch gezien erg eenvoudig. Mijn “recht” op zorg tast jouw “recht op vrijheid” aan.
Natuurlijk kan iemand recht op zorg verwerven door dat bij voorbeeld met een verzekering te regelen. Het is echter in de huidige maatschappij een verwarde situatie. Men wordt gedwongen om via belasting en premies voor de gezondheidszorg te betalen en “krijgt” dan een soort recht op de door de overheid bepaalde zorg.
En wat dat betekent, weten we ondertussen wel.
[2]
OVERGANGSBELEID NAAR KLASSIEK-LIBERAAL MODEL
Dat moet natuurlijk inderdaad allemaal uitgewerkt worden, maar de elementen zijn in het rapport duidelijk aangegeven. Hierdoor kan de discussie eindelijk beginnen.
Om de verantwoordelijkheid voor de sturing en de kostenontwikkeling van de gezondheidszorg af te bakenen, onderscheidt de overheid sinds 1994 drie compartimenten. Alleen voor kostenontwikkeling van de eerste twee acht de overheid zich verantwoordelijk.
Het eerste compartiment omvat de uitgaven die voortvloeien uit de AWBZ-aanspraken zoals gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg (verpleeg & verzorgingshuizen en thuiszorg).
Het tweede compartiment omvat de uitgaven die voortvloeien uit de ZFW-aanspraken zoals huisartsenzorg, ziekenhuis- en specialistische zorg, geneesmiddelen, fysiotherapie, kraamzorg etc. Onder het tweede compartiment vallen ook de uitgaven die gemaakt worden door mensen die particulier verzekerd zijn.
Met het derde compartiment wordt de zorg bedoeld waarvan de uitgaven niet worden bewaakt onder het budgettair kader. Voorbeelden zijn (een deel van de) tandartskosten, esthetische ingrepen en zelfzorg middelen. Vergeleken bij de eerste twee compartimenten heeft het derde een bescheiden omvang.
De kosten die in het eerste en tweede compartiment worden gemaakt, worden jaarlijks gepresenteerd in de Zorgnota.
Voor het jaar 2002 wordt het totaal geraamd op ca 40 miljard euro. (Het verschil met de 46 miljard van het CBS zit in het feit dat het CBS bij de zorguitgaven ook de uitgaven meeneemt van het derde compartiment, de kinderopvang, de Wet voorziening gehandicapten, de arbodiensten en een aantal welzijnsterreinen). De 40 mrd euro uit de Zorgnota wordt als volgt gefinancierd:
Premies ZFW en AWBZ 24,0 mrd
Premies particuliere verzekering 5,6 mrd
Rijksbijdrage aan ZFW en AWBZ fondsen (belastinggeld) 5,6 mrd
Eigen betalingen (voornamelijk AWBZ) 2,7 mrd
Via de begrotingen van VWS en andere ministeries (belastinggeld) 2,1 mrd
Tot slot nog iets over het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Dit kader geeft de budgettaire ruimte aan voor die zorguitgaven waarvoor de minister van VWS verantwoordelijk is. Van de genoemde 40 miljard is er ca 1 mrd waarvoor de minister van VWS niet zelf verantwoordelijk is, zoals de kosten van de GGD-en (gemeenten) en bijdragen van Justitie aan de TBS-klinieken. Bovendien is het BKZ een netto-begrip, wat inhoud dat de eigen betalingen er geen onderdeel van uitmaken. Getalsmatig komt het BKZ in de Zorgnota 2002 dus uit op ca. 36,3 miljard euro (40 – 1 – 2,7).
(Let op: jaarbasis 2002)
Ik hoor graag een reactie op de vraag, hoe het gat in de begroting bij het wegvallen van de Rijksbijdrage en de bijdrage van de ministeries het beste zou kunnen worden gefinancierd (7,7 miljard Euro).
Daarnaast verneem ik graag een reactie op de vraag, hoe kwaliteitsaspecten beter zouden kunnen worden gewaarborgd dan nu het geval is.
[3] Met een (uiteindelijke?) volledige privatisering zijn de beide laatste vragen opgelost!
Dan zijn er helemaal geen Rijsbijdragen en de belastingbetaler beslist zelf van welke zorg hij gebruik maakt. Al dan niet via zijn particuliere verzekering.
De betaler bepaalt dan ook welke kwaliteit van zorg hij wil hebben en zal daar garanties voor eisen.
Net zoals hij nu de kwaliteit en de garantie eist bij de aankoop van zijn auto.
Het recht op zorg moet worden vervangen door keuzevrijheid. Het recht op ontvangst van bepaalde zaken duidt op een plicht van een ander om dit te verschaffen. In het klassiek-liberalisme wordt de mogelijkheid vergroot om zelf zijn of haar basiszorg uit te kiezen voor een betaalbare prijs. De betaalbaarheid wordt gegarandeerd door de vrije concurrentie tussen zorgaanbieders enerzijds en zorgverzekeraars anderzijds. Hoewel ik het NYFER-rapport toch een eind vind gaan naar een vrijere samenleving en als basis kan dienen voor een verdere liberalisering van de gezondheidszorg in Nederland.
[4]
VRIJ OM ZIEK TE WORDEN, TE BLIJVEN EN TE STERVEN ?
Uit de discussie blijkt in elk geval Hub, dat VWS over 36,3 Miljard gaat en 7,7 bijfinanciert. Hiervoor moeten oplossingen gevonden worden.
Wat duidelijk moet worden, is, hoe -VOOR HET ZOVER IS-, bijvoorbeeld de uitstaande verplichtingen moeten worden overgenomen, hoe wet- en regelgeving moet worden aangepast, hoe reele garanties kunnen worden gegeven en kwaliteitseisen gesteld, etc.
Tot voor kort bepaalden de aanbieders (enkele tienduizenden vrije ondernemers) de kwaliteit. Zij zijn immers deskundig en de consument / patient / verzekeraar niet of nauwelijks. Die aanbieder moet daarvoor dan ook een redelijke prijs kunnen vragen en daartoe ook de nodige vrijheid hebben. Ook daar wringt de schoen, want de overheid dringt zich daartussen paradoxaal genoeg -via het stelsel van zorgverzekeringen en de zorgverzekeraars- steeds meer op.
En daar liggen inderdaad dan ook de problemen in de zorg: je gezondheid kopen, als je ziek bent is absoluut niet hetzelfde als een auto kopen, want het is al heel lastig zelf vast te stellen, wat de kwaliteit van de bediening is, als je in coma ligt, nog afgezien van allerlei andere problematiek, vaak van sociale aard (psychiatrische patienten, gehandicapten, delinquenten, terminalen).
Maar de overheid geeft sinds de laatste tientallen jaren steeds meer blijk van incompetent optreden in een -historisch gezien- vrije markt. Overigens is er ook tijdens de Republiek altijd sprake geweest van een zekere doch gematigde overheidsbemoeienis, wanneer het bijvoorbeeld ging om epidemieen en vaststelling van normen en voorschriften (Pharmacopeeen). Maar dat was meestal puur faciliterend / dienend.
Tenslotte wil ik opmerken, dat in Nederland bijna iedereen altijd voor een dubbeltje op de eerste rij wil zitten. EN DIT GELDT AL HELEMAAL VOOR DE RIJKSOVERHEID, op het gebied van betrekkelijk kleinschalige zorg. Het zorgprobleem is dan ook vergelijkbaar met het probleem van de kwadratuur van de cirkel. Het Klassiek-Liberalisme kan een gedeelte van de problemen oplossen, maar niet alles.
[5]
KEUZEVRIJHEID
Inderdaad, Albert, Hub, keuzevrijheid is het sleutelwoord. Helaas gaat ook het Nyferrapport voorbij aan de onmogelijkheid van een vraaggestuurd systeem. We moeten terug naar een aanbodgestuurd systeem.
Het zal iedereen duidelijk zijn dat we hier over een enorm probleem praten.
Toch blijft een eerste duidelijke beslissing nodig of:
-wil je de bestaande problemen stuk voor stuk oplossen onder heerschappij van Betuweklungels,
-of stel je eerst duidelijk dat het doel is een volledig vrije geprivatiseerde gezondheidszorg, en lost dan de problemen stuk voor stuk op.
Ik ben alleen voor het laatste. Onder heerschappij van die klungels los je het eene op, en zij veroorzaken wel meteen twee andere problemen.
KWALITEITSZORG
Hub, even praktisch:
1) Wie zou die duidelijke beslissing moeten nemen, toch geen andere overheid zeker ?
2) Gesteld, dat je die keuze had voor jezelf, dan zou je de uitvoering daarvan hoogstwaarschijnlijk bij anderen moeten afdwingen. En dat is niet libertarisch. Bovendien neem je in dat geval het overgangsrisico van anderen voor jouw rekening. Dat lijkt me niet verstandig. Beter zou m.i. zijn: in goed overleg het welbegrepen eigenbelang van de betrokkenen in die sector te bevorderen door geleidelijke uitschakeling van de overheidsinvloed. Bovendien: wie zullen de kwaliteitsnormen zo gauw willen bewaken en handhaven, de beroepsgroepen, de verzekeraars, of de patientenorganisaties ? Er valt dus tussentijds nog heel wat af te stemmen.
Anders lopen we allemaal veel te veel risico’s tegelijk. Vergis je niet, zo’n overgang gaat vele jaren duren.
Voor een andere visie over zorg, zie http://www.metzelf.nl
Comments are closed.