Gereguleerde marktwerking: contradictio in terminis

Vorige week schreef Evelien Tonkens in haar column over “Het zakdoekje van Hoogervorst”. Hierin stelt zij een begrijpelijke vraag, maar poneert zij een aantal onbegrijpelijke veronderstellingen. Uiteraard vroeg dit stuk om een reactie….

En zo publiceerde de Volkskrant vandaag een reactie van de Nachtwaker. Aangezien ik u hiervan niet wil weerhouden volgt hieronder mijn reactie. Overigens was ik zeer aangenaam verrast dat de Volkskrant bereid was een stevig pro-marktwerking stuk te publiceren. Dat smaakt naar meer!!

“Wat schieten we op met de plicht een verzekeraar te kiezen als ze toch allemaal hetzelfde basispakket moeten bieden en de premies nauwelijks verschillen?”, vraagt mevrouw Tonkens zich af. Een begrip als keuzevrijheid is in het huidige zorgstelsel inderdaad weinig betekenisvol. In de nieuwe Basisverzekering zorgt de ‘one-size-fits-all’-regeling ervoor dat de keuze die de patiënt maakt hoofdzakelijk betrekking heeft op de keuze voor een bepaalde verzekeraar. De hoge nominale premie en het grote standaard basispakket laten weinig ruimte voor andere keuzes.

De vraag die mevrouw Tonkens eigenlijk had willen stellen is: “Wat schieten we op met keuzevrijheid: Kunnen burgers wel kiezen en willen ze keuzes maken?” Haar antwoord op beide zou een veronderstellend ‘nee’ zijn: “De enige keuze die patiënten echt belangrijk vinden, die voor hun (eigen) dokter of ziekenhuis, wordt afgeschaft.” Het is niet verwonderlijk je af te vragen of patiënten nog wel kunnen en willen kiezen nu zij decennia lang gewend zijn aan de verzorgende overheid en dito instanties. ‘Kunnen’ wordt moeilijk doordat er nog altijd onvoldoende transparantie en informatievoorziening is om een weloverwogen keuze te maken. ‘Willen’ blijkt niet aan de orde van de dag: weinig Nederlanders wisselen aan het begin van het jaar van verzekeraar.

Volgens Tonkens worden wij gedwongen tot keuzes, die we niet willen maken: “Verplichte vrijheid is eerder een probleem dan een oplossing. (…) Keuzedwang is een eerlijker woord.” Maar de paradox van keuzevrijheid is dat je altijd kan kiezen tégen keuzevrijheid. Vanaf januari mag je kiezen welke van de zes grote verzekeraars jouw zorg inkoopt, maar je kan er niet voor kiezen om dat nominale premiegeld te besparen en je eigen zorg in te kopen. Een nominale premie van 1100 euro, waarvan meer dan de helft wordt gebruikt om (semi)overheidsinstanties te financieren, daar wordt niemand beter van.

Inmiddels bestaat al een flink aantal jaren consensus dat de problemen in de zorg dusdanig hoog oplopen, dat het de hoogste tijd is voor verandering. De problemen worden nog altijd in niet geringe mate veroorzaakt door dominante aanbodsturing vanuit de overheid. Nee, de echte reden voor stelselherziening is niet dat het kabinet af wil van de verantwoordelijkheid voor de sturing van de zorg, zoals mevrouw Tonkens beweert. Zij weet ook wel dat de échte reden is dat er nóg meer kosten moeten worden beheerst. De vraag is of marginale concurrentie tussen ver zekeraars de oplossing biedt.

En dat leidt tot het volgende punt: het verwarrende woord ‘marktwerking’ of, om preciezer te zijn, ‘gereguleerde marktwerking’. Vooropgesteld dat het een nobel streven is van minister Hoogervorst, ‘gereguleerde marktwerking’ is een contradictio in terminis: je hebt een vrije markt met een ‘laissez-faire’ principe, óf je hebt overheidsregulering zoals die Evelien Tonkens voor ogen staat. De focus van Hoogervorst is niet marktwerking, maar centrale kostenbeheersing; investeren in R&D, innovatie en betere kwaliteit in de zorg worden niet gestimuleerd. Als er sprake zóu zijn van marktwerking, zou het lucratief zijn te investeren in R&D, doordat je voor betere kwaliteit hogere prijzen kan vragen. In het nieuwe stelsel, echter, ligt de prioriteit niet bij kwaliteit. Innovatie is duur. Het is verzekeraars niet te verwijten dat zij louter een winstoogmerk hebben. Kosten is hun vak, niet kwaliteit.

Het grootste probleem met het nieuwe zorgplan is dat het ‘een’ plan is. Het probleem is dát we plannen, in dit geval om het voorkomen en verhelpen van ziekten en aandoeningen. Echter, onze individuele zorgplannen, of familie- en gezinsplannen, verschillen nogal. Bovendien zijn er andersoortige trends, zoals de demografische ontwikkeling, die om meer vragen dan een one-size-fits-all aanpak.

De Raad voor de Volksgezondheid schrijft in een recent gepubliceerd rapport Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: “Het onvoorwaardelijke continueren van de huidige solidariteits-arrangementen betekent dat reële koopkrachtverbetering van juist de groepen burgers waarvan de meeste solidariteit wordt verwacht onder druk komt te staan. Dit komt doordat de groei van de zorguitgaven een steeds groter beslag legt op de totale groei van het bruto nationaal product.” Pleidooien voor meer marktwerking in de zorg staan dus niet op zichzelf, maar zijn onderdeel van een bredere maatschappelijke en politieke ontwikkeling.

Het succes van de moderne welvaartsstaat maakte ons blind voor de tekortkomingen ervan. De reële inkomensgroei zal vergeleken met de situatie in het verleden stagneren. De sterke vermogenstoename van de jaren negentig is vooral ten goede gekomen aan de generatie ‘babyboomers’. De jongeren van de toekomst zullen echter minder kunnen profiteren van de economische groei. Dit, mevrouw Tonkens, vraagt om structurele oplossingen. U komt zelf nog weg met goede zorg, maar de generatie na u ook? Wie zal de zorgbehoefte van hen financieren in de toekomst? Ik ben het met u eens dat er een klaagzang vanuit de samenleving te horen zal zijn het komende jaar. Die klaagzang zal zich echter niet moeten richten op ‘de slecht functionerende’ marktwerking, maar juist op het ontbreken daaraan. Ik stel u voor, mevrouw Tonkens: een volgende column over de mentaliteitsomslag die hiervoor noodzakelijk is.

Eline van den Broek is voorzitter van en gezondheidszorgdeskundige bij het European Independent Institute, een onafhankelijke economische denktank in Den Haag.